Bedeutung "Verordnung außerhalb des Regelfalls"

[kuddelmuddel123]

Hallo,

in der Heilmittelrichtlinie der GKV gibt es zur Verordnung von Heilmitteln drei Varianten:
a) Verordnung im Regelfall
b) Verordnung außerhalb des Regelfalles
c) Langfristige Genehmigung außerhalb des Regelfalles

Was bedeutet es, wenn die gesetzliche Kasse sagt, dass sie bei Fall b) Verordnung außerhalb des Regelfalles auf eine Genehmigung verzichtet ?
- der Arzt kann verordnen, wenn er es für medizinisch notwendig hält
- Wird das Rezept auf das Budget des Arztes angerechnet ?
- Wie sieht es mit Regressforderungen der Kasse gegenüber dem Arzt aus ?

Hintergrund der Frage ist, dass die Kasse den Antrag für die langfristige Genehmigung versagt und auf b) verweist.
Der Arzt will außerhalb des Regelfalls nicht verordnen, weil er sagt, dann müsse er das Rezept bezahlen.
Der Patient hängt dazwischen und weiß nicht, wie er zu seiner notwendigen Behandlung kommen soll (außer selbst zu bezahlen).

Viele Grüße, Kuddelmuddel

[ratlose mama]

Hi kuddelmuddel,

der Heilmittelkatalog hat zu den verschiedenen Diagnosen bestimmte Behandlungen zugeordnet.
Dabei ist nicht nur festgelegt welche Behandlungen, sondern auch mit welcher Frequenz und wie oft maximal diese Behandlung durchgeführt werden kann, um eine Besserung/Heilung herbeizuführen, der sog. Regelfall.

Sollte nach der max. zugelassenen Behandlungsmenge das Probelm nicht behoben sein ist der Arzt gehalten eine andere Therapieform zu suchen (z.B. OP im Physio-Bereich) oder er muss begründen, warum er z.B. weiterhin KG verschreibt. Dann befindet der Patient sich "außerhalb des Regelfalls". Dies muss der Arzt aber begründen und es belastet tatsächlich sein Budget. Bei einer Überprüfung könnte die Kasse auch zum Schluß kommen, dass eine andere Therapieform besser gewesen wäre oder eine Therapiepause von 12 Wochen angebracht gewesen wäre. Das ist die Angst des Arztes, dass er dann in Regress genommen wird.

Und nun zum Unterschied zwischen "außerhalb des Regelfalls" mit Genehmigung bzw. Langfristgenehmigung.

Unterschiedliche Kassen regeln das unterschiedlich. Jedes Jahr gibt es eine neue Liste mit den Kassen die für bestimmte Leistungen auf die Genehmigung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls verzichten. Einige Kassen verlangen aber vor Behandlungsbeginn eine Genehmingung der Kasse (i.d.R. die AOK´s). Dann wird eben vorher das Teil der Kasse vorgelegt und entweder genehmigt oder eben auch nicht (in zweiterem Fall kann halt dann nicht behandelt werden). Geht aber immer noch auf das Arztbudget.

Dann gibt es noch den Fall der Langzeitgenehmigungen (die dann meist für 12 Monate gelten). Die gibt es nur für eine Handvoll Diagnosen. Und nur diese Fallen aus dem Budget raus.

[kuddelmuddel123]

Hallo,

noch eine Frage zum Regress:
wann muss ein Arzt eine Regressforderung der Kasse fürchten?
- wenn er über sein Budget gekommen ist
- wenn die Ärzte einer Fachrichtung in einer bestimmten Region über ihr Gesamtbudget gekommen sind
- wenn ein Arzt "außerhalb des Regelfalls" verordnet
- ...

Viele Grüße, Kuddelmuddel

[Roni]

wenn ein Arzt außerhalb des Regelfalls verordnet, muss er im Rezept den Behandlungsschlüssel angeben und kurz anweisen was in der Physio zu machen ist. Manche KK erlauben das dann erst nach Überprüfung, bei anderen kann man sofort mit der Verordnung weiter machen.
Natürlich belastet JEDE Verordnung das Budget des Arztes.

[ratlose mama]

Hallo,

noch eine Frage zum Regress:
wann muss ein Arzt eine Regressforderung der Kasse fürchten?
- wenn er über sein Budget gekommen ist
- wenn die Ärzte einer Fachrichtung in einer bestimmten Region über ihr Gesamtbudget gekommen sind
- wenn ein Arzt "außerhalb des Regelfalls" verordnet
- ...

Viele Grüße, Kuddelmuddel

Wenn bei einer Überprüfung der Praxis festgestellt wird, dass er/die Praxis mehr als das zugewiesen Budget verschreibt. Jetzt frag mich bitte nicht, ob es ein Gesamtbudgent für alles gibt oder ob es in Medis und andere Behandlungen aufgeteilt wird. Ich kenn nur die andere Seite
Und das hat nichts mit Regelfall oder außerhalb zu tun. Beides geht auf das Budget. Nur bei außerhalb muss der Arzt eben begründen, warum die bisherige Therapie noch nicht ausreichend war (und eigentlich eine andere Behandlung suchen/vorschlagen). Das ist dem einen oder anderen Arzt zu mühselig bzw. würde bei einer Überprüfung eben etwas genauer hingeschaut.

Das einzige was das Budget tatsächlich nicht belastet sind Verordnungen mit Langfristgenehmigung. Aber (wenn ich es in deinem anderen Thread richtig gelesen habe) dürfte in deinem Fall aussichtslos sein, da schon alleine der Indikationsschlüssel nicht zu den Genehmigungsfähigen Erkrankungen gehört vom ICD-10 ganz zu schweigen.

Ich würde meine Energie nicht auf Widersprüche gegen den den Bescheid oder "Überzeugungsarbeit" beim Arzt verschwenden, sondern zum einen eben nach Ausschöpfung des Regelfall die 12 Wochen zwischen letzter Behandlung und neuer Erst-Verordnung abwarten und zum anderen eben durch Eigenübungen (die kann man sich durchaus vom Physio zeigen lassen, bzw. werden sie ja gezeigt) die Schmerzen mildern. KG sollte nicht zu einem Dauerersatz für die eigene "Bequemlichkeit" werden

[kuddelmuddel123]

Hallo ratlose Mama,

in meinem Fall hat die Physiotherapie nix mit eigener Bequemlichkeit zu tun.
Nach Aussage des spezialisierten Facharztes sind tägliche Übungen zu Hause mit ca. 30-45 Minuten Umfang unter wöchentlicher Supervision sowie gezielter Lockerung der verspannten Muskeln durch eine spezialisierte Physiotherapeutin das Mittel der Wahl. Eine andere Behandlung gibt es - neben einer OP, die mit ca. 30.000 Euro zuschlägt, zu massiven Einschränkungen führt, den Physiobedarf nicht verringert und somit unbedingt zu vermeiden ist - leider nicht. Heilbar ist die chronische Erkrankung auch nicht.

Im Heilmittelkatalog sind auch nicht alle Krankheiten aufgeführt, bei denen eine Langfristgenehmigung möglich sind. Es gibt daneben auch noch die Möglichkeit, wenn die Diagnose in Dauer und Schwere mit einer gelisteten Diagnose vergleichbar ist. Dies sehen Arzt und Patient als gegeben - nur die Krankenkasse nicht.
--> Wenn die Kasse nicht genehmigt, bleibt dem Patient nur die Selbstfinanzierung, wenn er nciht mit seiner Gesundheit bezahlen will. Ddas kann ja nicht Sinn einer Krankenkasse sein.

Hier hatte ich nur nach rechtlichen Informationen gefragt. Im Gespräch mit einem Arzt hat es sich bisher immer als günstig erwiesen, wenn man selbst die rechtlichen Gegebenheiten kennt.

Viele Grüße, Kuddelmuddel